問診は、あなたの体の状態を把握するために、非常に大切なものとなります。
※個人情報保護法にのっとり、外部に公開することは決してありません。
問診票
お名前
ご住所
電話番号
生年月日
現在の症状
以前にかかった大きな病気、手術など
普段飲んでいる薬 (わかる範囲でけっこうです)
ご家族で大きな病気にかかった方
食べ物について
嗜好品 たばこ、お酒など
運動について