問診票について


問診は、あなたの体の状態を把握するために、非常に大切なものとなります。


※個人情報保護法にのっとり、外部に公開することは決してありません。

 

問診票

 

お名前

ご住所

電話番号

生年月日

現在の症状

以前にかかった大きな病気、手術など

普段飲んでいる薬 (わかる範囲でけっこうです)

ご家族で大きな病気にかかった方

食べ物について

嗜好品 たばこ、お酒など

運動について