問診は、あなたの体の状態を把握するために、非常に大切なものとなります。

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問診票

お名前

ご住所

電話番号

生年月日

現在の症状

以前にかかった大きな病気、手術など

普段飲んでいる薬　（わかる範囲でけっこうです）

ご家族で大きな病気にかかった方

食べ物について

嗜好品　たばこ、お酒など

運動について